※こちら当院へ受診できない方、訪問診療を望まれる方専用の往診用問診票となっております。
一般の方で当院での診療を望まれる方は、こちらからではなくお電話にてご予約頂きますようお願い致します。
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折り返しの電話連絡がない場合
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